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李益明教授:高血糖和相关内分泌疾病,临床诊治中注意这几点

2020-01-09 00:56:52医脉通
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核心提示:在中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议(CDS2019)期间,医脉通有幸邀请到复旦大学附属华山hg0088网站导航内分泌科主任——李益明教授接受专访,李益明教授是中华医学会糖尿病学分会常委、糖尿病与相关内分泌病学组组长,我们就高血糖和相关内分泌疾病为主题采访了李益明教授,小编将内容整理如下,分享给大家。

  血糖升高与糖尿病诊断

  机体内有很多激素与血糖相关,与甲状腺激素、皮质激素等其他激素不同,胰岛素是体内唯一降血糖的激素。当体内升糖激素的作用超过了降糖的胰岛素,就会引起血糖升高,但是血糖升高和糖尿病并不能划等号,血糖升高包括糖调节受损和糖尿病,前者是指血糖升高但还未达到糖尿病的诊断标准,主要包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG),而糖尿病则是血糖更高的病理状态。

  诊断标准:糖尿病的诊断以静脉血浆葡萄糖值为准,有糖尿病症状并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹≥7.0mmol/L和/或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L为其诊断切点。

  当血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准时,就被称为糖调节受损:当空腹血糖≥6.1mmol/L,但<7.0mmol/L被称为空腹血糖受损(IFG);OGTT2小时血糖>7.8mmol/L,而<11.1mmol/L则为糖耐量减低(IGT)。这部分患者需要积极干预,避免其进一步进展到糖尿病。这些患者在使用其他药物时,要谨慎选择一些对血糖有影响的药物,比如糖皮质激素小剂量长期使用和大剂量短期使用,都会升高血糖,甚至成为糖尿病。

  应激因素导致血糖升高:李益明教授提到,在评估高血糖和诊断糖尿病时,不但要参考血糖水平,还要了解血糖升高的原因,要排除一些导致血糖短时变化的继发性因素,以做好鉴别诊断。像感染、发热等应激因素导致的高血糖,机体血糖短暂升高,等应激因素解除后,血糖会自然下降,尤其对于住院患者出现的高血糖,我们需要注意这一点。一个长期禁食的成人行OGTT试验时,也有可能血糖明显升高。因此,对于没有“三多一少(多食、多饮、多尿和体重减轻)”症状的人出现血糖检测指标异常,一般需要在非同日重复进行上述任一指标的检测,来确证糖尿病的诊断。

  内分泌疾病与糖尿病

  诊断糖尿病之后,还需要分型,不同类型的糖尿病诊疗方案不同,除了大家熟悉的1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病之外,还有一类发病率不高的糖尿病,即特殊类型糖尿病,比如胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、不常见的免疫介导性糖尿病以及其他与糖尿病相关的遗传综合征,此外药物和化学品也会导致糖尿病。李益明教授着重介绍了一些内分泌疾病引起血糖升高的特点,这些内分泌疾病往往导致拮抗胰岛素的激素分泌增加,打破了机体的血糖调节平衡,从而引起血糖的异常,常见的内分泌疾病包括:

  1. 肢端肥大症  这类患者生长激素(GH)分泌过多,GH有促进生长的作用,引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大。同时,生长激素会加重外周组织的胰岛素抵抗,促进脂肪和糖原分解,大约有35%的肢端肥大症患者合并有糖尿病,尤其见于病程长或年长者。                                        

  2. 皮质醇增多症  主要包括垂体ACTH瘤和肾上腺腺瘤,患者肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致,临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、高血糖、骨质疏松等。有比较典型的体征,皮质醇有拮抗胰岛素,又有促进糖异生的作用,同时也会抑制胰岛素的分泌,因此临床上会出现血糖升高,一些患者有糖尿病相关症状,被称为类固醇性糖尿病。

  3. 胰高糖素瘤 其是一种非分泌胰岛素的罕见胰腺内分泌肿瘤,以中老年女性多见,胰腺的肿瘤产生过多的胰高糖素。胰高糖素瘤患者中普遍存在糖耐量异常,但是74%-96%的患者是在疾病进展过程中出现糖尿病,而首诊时存在糖尿病的患者仅为38%。

  4. 嗜铬细胞瘤 为起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤,这种瘤能持续或间歇地释放大量儿茶酚胺,儿茶酚胺类激素拮抗胰岛素的作用并可直接影响胰岛素分泌,但这类激素在糖尿病病因学中并不占重要地位,有部分嗜铬细胞瘤患者出现高血糖,但是糖尿病发生少见。不过血浆儿茶酚胺水平升高可加重原有的糖尿病代谢紊乱,甚至诱发急性并发症,因此在临床上要引起警惕。

  5. 甲状腺功能亢进症 甲亢主要的临床特点是高代谢表现,因此会出现多食、消瘦等症状。甲状腺激素会影响能量和营养代谢,一方面增加周围组织糖的消耗,另一方面又促进糖的异生,因此甲亢患者也容易发生血糖异常,这部分患者一般空腹胰岛素水平正常,而餐后胰岛素水平高于正常人,可存在餐后高血糖、高胰岛素血症共存的情况。需要注意的是,如果糖尿病患者合并甲亢,那么会导致胰岛素抵抗加重,并在一定情况下诱发酮症酸中毒。

  6. 醛固酮增多症 之前人们认为醛固醇增多症有高血压、低血钾和糖耐量异常的三联征,但数据表明血糖异常的情况不到一半,且程度较轻,但值得一提的是缺钾性肾病引起多尿、夜尿增多和口渴等症状,以及缺钾引起的糖代谢紊乱,可以导致患者被误诊为真性糖尿病,需要注意查找原发病症,正确处理。

  如何在诊疗中找到真凶?

  在临床上,很多疾病的症状不一定典型,遇到初诊糖尿病的患者要仔细询问病史和认真查体,尤其对于没有糖尿病家族史,年轻起病非肥胖者,需要排除继发性糖尿病。此外,当糖化血红蛋白和血糖数值不匹配,或者常规降糖治疗效果不佳时,都需要仔细梳理,在蛛丝马迹中查找真凶。

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